2021年12月，云南省人民政府辦公廳出臺《云南省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法（暫行）》（云政辦規(guī)〔2021〕1號），要求完善門診保障機制和改進個人賬戶同步推進、逐步轉(zhuǎn)換，增強門診共濟保障功能。在此基礎(chǔ)上，我州立足全州實際情況，補短板、強弱項、提質(zhì)效，出臺了《迪慶州職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則（暫行）》（迪醫(yī)保發(fā)〔2022〕54號）。

二、問：什么是職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障？目前我州有那些門診保障制度及待遇？

門診共濟保障是將門診里多發(fā)病、常見病納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷，來增強醫(yī)?；鸬谋Ｕ瞎δ埽嵘鸬氖褂眯?，相應提高門診的醫(yī)療服務(wù)可及性，減輕群眾特別是減輕老年人門診醫(yī)療費用的負擔。通過建立普通門診統(tǒng)籌，門診慢性病等制度，以此推動職工醫(yī)保門診保障由個人積累式保障模式轉(zhuǎn)向社會互助共濟保障模式。

我州目前建立用于保障職工門診的制度，主要有六項制度：

（一）門診慢性病

病種：共25種，具體為：冠心病、慢性心力衰竭、慢性風濕性心臟病、肺源性心臟病、慢性阻塞性肺氣腫、活動性結(jié)核病、支氣管擴張、支氣管哮喘、腦血管意外（腦出血、腦血栓、腦梗塞、腦萎縮及后遺癥）、原發(fā)或繼發(fā)性高血壓II~III級、肝硬化、慢性活動性肝炎、老年性前列腺增生IIo~IIIo、慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥、糖尿病、強直性脊柱炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎（包括幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、幼年性皮肌炎）、甲狀腺機能亢進（減退）、阿爾茨海默病、癲癇、系統(tǒng)性硬化癥、干燥綜合癥、原發(fā)性青光眼、精神病。

待遇：職工醫(yī)保門診慢性病政策范圍內(nèi)費用（統(tǒng)籌基金支付）。

起付標準：300元（其中70歲以上減半執(zhí)行，起付線為150元）。

支付比例：90%。

最高支付限額：單個病種為3000元，與其他病種共用，每增加一個病種增加1000元，年度最高支付限額為5000元 。

門診慢性病起付標準與住院起付標準和住院年度最高支付限額均分別計算。

（二）門診特殊病

病種：共17種，具體為：惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血（包括遺傳性球型紅細胞增多癥、自身免疫性溶血性貧血）、地中海貧血、血友病、帕金森氏病、重癥肌無力（包括肌營養(yǎng)不良癥）、運動神經(jīng)元病、重性精神?。ň穹至寻Y、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神障礙、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙）、兒童生長發(fā)育障礙（生長激素缺乏癥）、小兒腦癱、兒童免疫缺陷病、耐藥肺結(jié)核、新冠肺炎出院患者門診康復、艾滋病抗病毒治療。

待遇：職工醫(yī)保門診特殊病政策范圍內(nèi)費用（統(tǒng)籌基金支付）。

起付標準：無起付線。

支付比例：按就診定點醫(yī)療機構(gòu)級別的住院支付比例執(zhí)行。

最高支付限額：為年度住院的最高支付限額，含職工基本醫(yī)保和職工大額醫(yī)療費用補助。

年度最高支付限額與住院最高支付限額合并計算。

（三）門診急診搶救

待遇：在門診發(fā)生符合衛(wèi)生健康部門規(guī)定的急診搶救（含院前急診搶救）醫(yī)療費用（統(tǒng)籌基金支付）。

起付標準：按救治醫(yī)療機構(gòu)級別住院起付標準（一級及以下按一級執(zhí)行）。

支付比例：按就診定點醫(yī)療機構(gòu)級別的住院支付比例執(zhí)行。

最高支付限額：為年度住院的最高支付限額，含職工基本醫(yī)保和職工大額醫(yī)療費用補助。

統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。

（四）國家醫(yī)保談判藥品門診保障

待遇：符合條件的協(xié)議期內(nèi)國家醫(yī)保談判藥品費用，扣除先行自付費用后的政策范圍內(nèi)費用（目前我省國家醫(yī)保談判藥品的先行自付比例已全省統(tǒng)一為先行自付10%）。

起付標準：800元（每一種談判藥每年均需要支付一次起付標準）。

支付比例：按照就診或者開具處方定點醫(yī)療機構(gòu)住院支付比例執(zhí)行。

最高支付限額：為年度住院的最高支付限額，含職工基本醫(yī)保和職工大額醫(yī)療費用補助。與住院年度最高支付限額合并計算。

（五）日間手術(shù)

待遇：日間手術(shù)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用（統(tǒng)籌基金支付）。

起付標準：按照就診定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付標準減半執(zhí)行。

支付比例：按照就診或者開具處方定點醫(yī)療機構(gòu)住院支付比例執(zhí)行。

最高支付限額：為年度住院的最高支付限額，含職工基本醫(yī)保和職工大額醫(yī)療費用補助。

日間手術(shù)起付標準與住院起付標準分別計算；年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。

（六）普通門診

在一個自然年度內(nèi)，參保人員每次在普通門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用（統(tǒng)籌基金支付）。

起付標準：一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等）30元，二級定點醫(yī)療機構(gòu)60元，三級定點醫(yī)療機構(gòu)90元。

支付比例：一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)60%，二級定點醫(yī)療機構(gòu)55%，三級定點醫(yī)療機構(gòu)50%。退休人員的支付比例高于在職職工5個百分點。

最高支付限額：5000元。與住院年度最高支付限額分別計算。

超過普通門診最高支付限額的普通門診政策范圍內(nèi)費用，按照就診定點醫(yī)療機構(gòu)住院支付比例執(zhí)行，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。