醫(yī)保待遇執(zhí)行參保地標(biāo)準(zhǔn)

異地就醫(yī)的醫(yī)保待遇，是參保人員最關(guān)心的問(wèn)題。《辦法（聽(tīng)證稿）》中，采取的是“參保地待遇”模式，即參保人員異地就醫(yī)時(shí)享受的醫(yī)保待遇與其參保地醫(yī)保待遇一致，并按照其參保地的醫(yī)保待遇政策進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。醫(yī)保待遇資格的確認(rèn)、醫(yī)保待遇水平的確認(rèn)，如基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的支付范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)療費(fèi)用起付線、支付比例和最高支付限額等，均執(zhí)行參保地的規(guī)定。

為何不采取執(zhí)行就醫(yī)地待遇政策？張玉祥介紹，一方面是考慮到政策的公平性，參保地和就醫(yī)地的就醫(yī)待遇、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)政策差別較大，如按就醫(yī)地待遇執(zhí)行，則將侵占就醫(yī)地其他參保人的權(quán)益；另一方面是考慮到政策的穩(wěn)定性，如果采取執(zhí)行就醫(yī)地待遇，則政策調(diào)整太大。

異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用如何支付，是參保人員關(guān)注的重點(diǎn)，“最核心的就是要解決異地就醫(yī)人員墊付醫(yī)療費(fèi)用、報(bào)銷周期長(zhǎng)的問(wèn)題?！?按照《辦法（聽(tīng)證稿）》，參保人員只要憑借社會(huì)保障卡，通過(guò)讀卡器進(jìn)行身份識(shí)別，就可以在異地刷卡購(gòu)藥，刷卡看普通門診、慢特病門診或者住院，之后由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，個(gè)人只需要承擔(dān)按醫(yī)保政策規(guī)定的應(yīng)自付或自費(fèi)部分的費(fèi)用，其余費(fèi)用則由就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與“兩定”機(jī)構(gòu)結(jié)算。

據(jù)了解，我省的做法在異地就醫(yī)方面實(shí)現(xiàn)了兩大突破：一是實(shí)現(xiàn)“個(gè)人賬戶漫游”，在全國(guó)率先實(shí)行參保人員在全省范圍內(nèi)異地持社保卡購(gòu)藥和普通門診就醫(yī)；二是突破“異地就醫(yī)‘兩定’機(jī)構(gòu)重新定點(diǎn)的限制”，現(xiàn)有的所有“兩定”機(jī)構(gòu)均可為參保人員提供異地醫(yī)療（藥品）結(jié)算服務(wù)。

將成立省級(jí)異地結(jié)算中心

實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)的關(guān)鍵，在于完善異地醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算制度?！掇k法（聽(tīng)證稿）》采取了“委托付款”的結(jié)算方式。經(jīng)過(guò)費(fèi)用審核后，由就醫(yī)州市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先墊付應(yīng)由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶支付的費(fèi)用，并及時(shí)撥付“兩定”機(jī)構(gòu)。（其中，在昆明地區(qū)發(fā)生的異地就醫(yī)費(fèi)用由省醫(yī)保中心與其“兩定”機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算付款）。省人力資源和社會(huì)保障廳將成立省級(jí)異地結(jié)算中心，負(fù)責(zé)監(jiān)督各統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的費(fèi)用清算和相互劃撥。

為了加強(qiáng)醫(yī)保資金監(jiān)管，建立異地協(xié)查機(jī)制，降低管理成本，避免糾紛，《辦法（聽(tīng)證稿）》還提出了“就醫(yī)地管理”的模式。即就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員異地就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行審核，扣除不合理費(fèi)用，并負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店提供的醫(yī)療藥品行為的真實(shí)性和合法性進(jìn)行核實(shí)，必要時(shí)開(kāi)展稽核，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理支出。為保證資金安全，《辦法（聽(tīng)證稿）》規(guī)定，資金的劃轉(zhuǎn)只能通過(guò)銀行進(jìn)行，不得以現(xiàn)金形式劃撥。

3州市7月起試點(diǎn)

“醫(yī)保異地就醫(yī)，是黨委、政府高度重視、人民群眾迫切需要、社會(huì)各界高度關(guān)注的事情，即使面臨許多困難，也必須加快推進(jìn)。” 張玉祥表示，推進(jìn)異地就醫(yī)工作過(guò)程中，我省將堅(jiān)持“穩(wěn)步推進(jìn)”原則，首先選取普洱、曲靖、怒江3個(gè)州市開(kāi)展試點(diǎn)，爭(zhēng)取在 7月份實(shí)現(xiàn)3州市的參保人員在昆明持卡就醫(yī)的聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算。

為了試點(diǎn)順利開(kāi)展并實(shí)現(xiàn)全省推廣，我省正緊鑼密鼓地進(jìn)行兩項(xiàng)重要的前期工作。一是提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，計(jì)劃用兩年時(shí)間，將全省各地從縣級(jí)統(tǒng)籌全部升級(jí)到州市級(jí)統(tǒng)籌，醫(yī)保人員數(shù)據(jù)集中到州市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；二是加快異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)軟件開(kāi)發(fā)的進(jìn)程，確保按時(shí)完成系統(tǒng)建設(shè)，為異地就醫(yī)服務(wù)管理業(yè)務(wù)運(yùn)行提供完善的技術(shù)支持。

代表建議

周路（云南理路律師事務(wù)所律師）：行政上應(yīng)對(duì)各方責(zé)任及違規(guī)處罰等予以明確，比如當(dāng)參保人員申請(qǐng)辦理異地就醫(yī)手續(xù)時(shí)，應(yīng)明確規(guī)定審批時(shí)限。當(dāng)發(fā)生異議時(shí)，建議成立權(quán)威的裁決機(jī)構(gòu)。

李樹(shù)清（省人大代表）：《辦法（聽(tīng)證稿）》規(guī)定，參保人員如發(fā)生異地門診搶救的，本人或親屬應(yīng)在2個(gè)工作日內(nèi)向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)。而實(shí)際上搶救階段的時(shí)間非常緊張，可能顧不上辦理這些手續(xù)，建議將時(shí)限延長(zhǎng)至病情穩(wěn)定后的2個(gè)工作日。

曾其勇（民進(jìn)云南省參政議政處負(fù)責(zé)人）：應(yīng)做好醫(yī)?？ㄊ褂眠^(guò)程中的監(jiān)督和管理工作，保證醫(yī)保信息的聯(lián)動(dòng)性，建立異地就醫(yī)協(xié)作機(jī)制，方便參保人員，強(qiáng)化異地監(jiān)管。

欒麗華（昆明市延安醫(yī)院職工）：應(yīng)明確并統(tǒng)一異地就醫(yī)參保人員在醫(yī)院就醫(yī)的流程，盡可能減少審批手續(xù)和各類表格，方便參保人員就醫(yī)和醫(yī)院管理。(來(lái)源：云南日?qǐng)?bào))

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